Le cahier des charges des contrats d’assurance maladie complémentaire (mutuelle santé) permettant de bénéficier du éinégime des « contrats responsables » a été réformé. Sont notamment touchées par cette réforme, les garanties de la couverture optique. L’administration donne des précisions sur les modalités de l’entrée en vigueur du nouveau cahier des charges afin que les entreprises bénéficient des avantages sociaux et fiscaux attachés au dispositif des « contrats responsables », en matière de réintégration.

Rappel des avantages sociaux et fiscaux

Les contrats d’assurance maladie complémentaires qui respectent les critères de « contrat responsable » bénéficient des avantages fiscaux et sociaux suivants :

• l’exclusion de l’assiette des cotisations de Sécurité sociale et des autres prélèvements qui y renvoient des contributions des employeurs destinées au financement des prestations de prévoyance complémentaire pour les contrats collectifs et obligatoires sous certaines conditions ;
• l’exclusion de l’assiette de la contribution sociale de solidarité des sociétés (C3S) des cotisations, primes et acceptations provenant des contrats d’assurance maladie ;
• le crédit de taxe de solidarité additionnelle (TSA) dans le cadre de l’aide à l’acquisition d’une assurance complémentaire de santé ;
• l’application du taux de taxe spéciale sur les conventions d’assurance (TSCA) à 7 % ;
• l’exonération de TSCA pour les contrats souscrits par les exploitants agricoles, leurs salariés et leur famille ;
• la déductibilité, dans la limite d’un plafond fiscal déterminé en fonction du revenu, des cotisations ou primes versées aux régimes de prévoyance complémentaire obligatoires et collectif.

La couverture d’assurance maladie complémentaire

Le contrat (ou tous les règlements ou bulletins d’adhésion souscrits ou renouvelés) doit respecter le cahier des charges des « contrats responsables », un panier minimum de garanties pour bénéficier des avantages sociaux et fiscaux.

Ainsi, le contrat doit couvrir l’intégralité de la participation de l’assuré (ticket modérateur) sur les tarifs de prise en charge par l’assurance maladie obligatoire pour l’ensemble des dépenses de santé qu’elle rembourse (consultations, équipements optiques, soins dentaires etc.).

Remarque : Ces garanties sont également plafonnées concernant certains postes de soins.

Ainsi, le contrat qui offre des garanties supérieures au ticket modérateur en matière de dépassement d’honoraires ou d’optique médicale, doit avoir une prise en charge des dépenses très encadrée pour bénéficier du régime des « contrats responsables ».

Pour les dépenses d’optique par exemple, des planchers et des plafonds différents s’appliquent suivants la correction des verres. La prise en charge du ticket modérateur est également limitée dans le temps : tous les 2 ans, si le contrat prévoit des garanties optiques en sus des tarifs de responsabilité. Dans le cas où le contrat respecte les tarifs de responsabilité, la prise en charge du ticket modérateur n’est pas limitée et le ticket est couvert systématiquement.

Le contrat « frais de santé » doit également couvrir l’intégralité du forfait journalier hospitalier.

Remarque : La prise en charge du ticket modérateur n’est pas obligatoire pour les frais de cure thermale et les médicaments dont le service médical rendu est classé faible ou modéré, ainsi que pour l’homéopathie.

Entrée en vigueur du nouveau cahier des charges

Le nouveau cahier des charges s’applique aux contrats (bulletins d’adhésion ou règlements) conclus, souscrits ou renouvelés à compter du 1er avril 2015.

Pour les contrats en cours au 1er avril 2015, un régime transitoire est mis en place. Les anciens critères fixés pour les « contrats responsables » s’appliquent jusqu’à la veille de l’échéance des contrats.

Attention : pour les contrats collectifs obligatoires, il est prévu des modalités spécifiques.

Les contrats résultant d’accords collectifs signés avant le 9 août 2014, bénéficient des avantages jusqu’à l’entrée en vigueur de la prochaine modification de l’accord collectif (ou acte) et au plus tard le 31 décembre 2017.

Remarque : Les actes sont définis comme étant les conventions ou les accords collectifs, les accords obtenus par référendum et la décision unilatérale du chef d’entreprise(DUE). Les modifications de leurs avenants éventuels se voient appliquer les mêmes règles que celles de l’acte initial.

Toutefois, les modifications apportées à des actes avant le 19 novembre 1914 ne remettent également pas en cause le bénéfice des avantages sociaux et fiscaux (régime transitoire).

Remarque : Le 9 août avait été fixé par la loi. En raison de la publication tardive (19 novembre 2014) du décret relatif aux règles que doivent respecter les contrats complémentaires santé pour bénéficier des avantages sociaux et fiscaux du dispositif « contrat responsable », l’administration admet que les modifications d’acte avant le 19 novembre 2014 ouvrent droit au régime transitoire.

Si le contrat n’est pas mis en conformité avec le nouveau cahier des charges, soit à compter de l’entrée en vigueur de la modification de l’acte, soit, à compter du 1er janvier 2018 en l’absence de modification de l’acte avant cette date, il perdra les avantages sociaux et fiscaux du contrat responsable.

Dans le cas de modifications des actes postérieures au 19 novembre 2014 et pour les contrats en cours au 1er avril 2015, le contrat continue à bénéficier du régime transitoire, jusqu’à la prochaine échéance principale et au plus tard le 1er janvier 2018.

Exemple : Si l’acte est modifié ou mis en place à compter du 19 novembre 2014 avec une entrée en vigueur antérieure au 1er avril 2015, le contrat en vigueur au 1er avril 2015 continue de bénéficier du régime transitoire jusqu’à son échéance ou renouvellement.

S’il y a modification de l’accord collectif d’entreprise ou DUE intervenue après le 19 novembre 2014 pour se conformer à une convention ou un accord collectif de branche conclu avant le 19 novembre 2014 tant que celui-ci n’a pas fait l’objet de modifications relatives à la protection complémentaire en matière de soins de santé, et ce au plus tard jusqu’au 31 décembre 2017, l’entreprise bénéficie du régime dérogatoire.

Toutes les modifications des actes relatives à la protection complémentaire en matière de frais de soins de santé sont visées.

Par exemple, les modifications qui concernent les garanties en matière de frais de santé, mais aussi les ajustements en lien avec la réglementation (par exemple adaptation aux nouvelles règles relatives à la portabilité des droits en matière de frais de santé ou celles relatives aux catégories objectives) ou d’autres modifications. Ces modifications font sortir l’entreprise du régime transitoire.

Attention : L’évolution des cotisations liée à la simple mise en œuvre d’une clause d’indexation des taux de cotisations contenue dans l’acte n’est pas considérée comme une modification de l’acte.

Les modifications de la convention collective ou de l’accord qui n’impactent pas la protection complémentaire santé ne sont pas considérées comme une modification. Dans une telle situation, l’entreprise reste dans le régime transitoire.

Source

Circulaire DSS/SD2A/SD3C/SD5D/2015/30 du 30 janvier 2015 relative aux contrats d’assurance maladie complémentaire bénéficiant d’aides fiscales et sociales

Décret 2014-1374 du 18 novembre 2014 relatif au contenu des contrats d’assurance maladie complémentaire bénéficiant d’aides fiscales et sociales – JO du 19